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论医疗改革市场化的合理性

八○年代

提要：近年来，医疗改革市场化是一个热门的话题，也是一个争议颇多的话题。带有公益性质的医疗行业能否市场化？则成为了众多话题的焦点。本文试从理论上论述医疗市场的存在，并比较其与经济市场的区别，进而指出医疗市场化的合理性

关键词：经济市场 医疗市场 改革 市场化 合理性 

一、存不存在医疗市场？

    这是我们首先要探讨的一个问题，也是一个无法回避的问题，因为它是所有探讨的一个前提。试问，如果连所谓的医疗市场都不存在，那么，医疗改革市场化，又从何谈起呢？

在探讨这个问题之前，我们必须明白什么是市场。市场，是经济学中特有的概念，所以要明白这个概念，还得去从经济学中找寻：所谓市场即某种物品或劳务的一群买者和卖者。[1]对照这个概念，我们不难发现，在医疗服务领域，同样存在着：物品——药品；劳务——医务人员的服务；买者——患者；卖者——医院，市场形成的要素一应俱全。由此，我们可以断定，市场不是经济领域特有的现象，医疗领域同样存在市场。

二、医疗市场与经济市场的区别

    虽然都是市场，但正如“世界上绝没有两片完全相同的树叶”那样，两个市场也决不会完全雷同。医疗市场有着其自身的特点：

1、信息不对称。

经济市场中，如果你要买一台汽车，那么你一定会对其各项性能、指标、价格等做了全面的了解以后才会有所定夺，也就是说，你在消费前可以对商品的信息拥有充分的知情权；那么，在医疗市场中呢？你能对于将要接受的服务拥有充分的知情权吗?主观上讲，有人抱怨病历卡上的医生字迹潦草，令人一头雾水，阻挡了消费者的知情权；客观上说，即使用标准宋体打印，面对着专业的术语，如肝肠循环、先导剂量，[2]你能明白吗？

正是因为医疗行业的专业性，导致了信息的不对称，而信息的不对称，就隐藏着获利的可能。小病当成大病看，重复检查，稍加利用，都可以成为利润的来源。

2、准入门槛高。

经济市场中，今天买回一部水货手机，明天我通过消费者协会换回行货手机，讨回公道，虽费点周折却能挽回损失；但在医疗市场中，对于因阑尾炎手术却被医生错把卵巢割除[3]的医疗事故，也许你也可以通过法律途径讨回公道，挽回经济损失，注意，只是经济损失，但是卵巢呢？却不会因为公道的讨回而讨回，这样的损失永远无法弥补。

因此，经济市场的对象是物，医疗市场的对象是人，物有价而人无价，生命的高贵抬高了医疗市场的准入门槛。门槛高，客观上限制了从事医疗行业的实体的量，而没有量的保证，竞争就不容易充分发挥，市场势力就容易形成，健康的医疗市场的孕育就更为艰难。不健康的市场走向反面，完全可以成为一个谋取暴利的市场，因为医疗市场的这些天然特性保证了这种可能。明白了这一点，就不难明白为什么一些医药代表能够发家致富而制药厂商成为了利税大户。反观之，类似MP3生产这类准入门槛低的行业，很快就会因为大量厂商参与的竞争而变得利润微薄。

三、经济市场的运行规律能否套用于医疗市场

   “世界是物质的，物质是运动的，运动是有规律的”[4]。对于经济市场的运行规律，N.Gregory Mankiw先生已经为我们做了很好的归纳，那么，医疗市场呢？是否存在着与经济市场同样的运行规律呢？我们不妨比较来看：

    规律之一：人们面临权衡取舍。

经济市场中，“鱼和熊掌不能兼得”，为了得到我们说喜爱的一样东西，通常就不得不放弃另一件我们所喜爱的东西。做出决策通常要求我们在一个目标与另一个目标之间权衡取舍。比如说，我们去旅游，那么注定在这段时间我们就不能用于工作，当然也就不能得到报酬，那么报酬就是旅游说付出的代价。

医疗市场中呢？同样如此。当政府把更多的钱投向医疗，那么，我们可以投资于教育等方面的钱自然就少了；另一种则是在效率与公平之间，效率是指社会能从其稀缺资源中得到最多的东西，公平则是指将这些资源的成果公平的分配给社会成员。换句话讲，效率是讲医疗市场蛋糕的大小，公平是指如何分割这块蛋糕。在设计政府政策的时候，这两个目标往往是不一致的。但凡带有医疗福利性质的政策都是如此。

规律之二：机会成本。

经济市场中，所谓机会成本是为了得到一种东西所放弃的另一种东西。由于人们面临权衡取舍，所以做出决策的时候就要比较可供选择的行动方案的成本与收益。NBA球星之所以放弃学业从事职业运动，那是因为转而就能赚几百万美元，因此对于他们来讲，不值得为此牺牲几百万美元的机会成本来获得上大学的利益。

医疗市场中呢？同样如此。患者需住院治疗，那么在住院期间，患者将不能把这段时间用于工作，也就不能获得相应的收入（公费医疗除外）。那么，对于患者而言，为了接受住院治疗而不得不放弃的收入是他们享受医疗服务的成本。但是，同NBA球星考虑机会成本，放弃学业从事职业运动不同，无论机会成本多高，患者都不应该因此而就此放弃自己的健康乃至生命。但是，在医疗这样一个特殊的市场，机会成本不能太大，必须再可承受范围之内，否则就会出现活人因无钱治病被送往殡仪馆的心酸案例[5]。

规律之三：理性人考虑边际量。

经济市场中，通常考虑边际量，以便于做出更好的决策。细心的人会发现，如果选择在航班即将起飞前的几小时预订机票的话（如果有的话），往往能够比你提前半个月预定得到更低的折扣，为什么？那是因为航空公司考虑边际成本的后果，与其让飞机空着座位起飞，还不如尽可能把机票销售出去，哪怕是打到一折，与其所付出的一顿免费餐食的边际成本来讲，依然是划算多了。

医务市场中呢？同样如此。举阑尾炎来说，此时可以有两种选择，手术或是保守治疗？这可能是最困扰患者的问题了，站在患者的角度上，手术毕竟是一件大事，可能这个人一辈子就进一次手术室，而且一旦开刀，留在肚子上的疤痕是要永远留下的，所以患者对于是否手术患得患失是可以理解的。但是保守治疗的同时要有保守治疗效果不佳，病情进一步加重，需要进行手术的心里准备，因为依据药物敏感度不同，病情严重性不同等等因素，保守治疗的效果是医生没法精确预计的。如何取舍？患者通过比较边际受益和边际成本：算经济帐，每次保守治疗，为了保守成功，医生总要应用大量优质抗生素，那么怎么也得花个一、两千吧，而阑尾保守治疗好转的再次发作可能性极大，而且经过多次保守治疗后最终的转归大部分还是要手术，所以总是保守治疗是一笔不少的开销；再者，总是保守治疗，提高了手术的难度，提高手术的难度表面看起来好像是给医生增加了负担，其实最终还是患者倒霉，阑尾长在谁身上？反复发作的炎症会导致阑尾局部组织粘连越来越重，术中分离粘连要花不少时间，另外手术切口也会加大，延长的手术时间、扩大的手术切口都会给患者增加痛苦。所以要是没有什么特别的原因，尽管可以保守，还是应该尽可能把手术做了，为了自己好。通过比较，患者就可以做出选择。

规律之四：人们会对激励做出反应。

经济市场中，人们会通过比较成本与收益做出决策，人们的行动也会改变。这就是说，人们会对激励做出反应。比如，苹果的价格上升时，人们就会决定多吃梨少吃苹果，因为购买苹果的成本高了。深圳市政府前些日子通过的旨在缓解中心地段车流压力而提高相应地段停车费用的规定，显然的运用了这条规律。

医疗市场中呢？同样如此。面对着“板蓝根”、“柴胡冲剂”这类对于治疗感冒效果相差不大的药品来讲，降低其中任何一种药品的费用，都有可能导致另外一种药品销量的猛增。同样的，一些新药的推广也是成功运用了这条规律。

规律之五：贸易能使每个人状况更好。

经济市场中，贸易由于能使各自从事擅长的活动，从而是大家都能以较低的成本享受到物质或劳务，一句话，贸易能使双方的状况变得更好。

医疗市场中呢？同样如此。如果把一次医疗服务当成一次贸易的话，医生由此获得收益，患者由此解决痛苦，“贸易”的结果是大家获得了双赢。

规律之六：市场通常是组织经济活动的一种好方法。

经济市场中，中央计划者的决策被千百万个企业和家庭的决策所取代。企业决定雇佣和生产什么。家庭决定为那家企业工作，以及用自己的收入购买什么。

医疗市场中呢？同样如此。患者可以自由选择医院，觉得深圳北大医院的服务质量不好、医疗费用高，患者可以选择去市人民医院就诊。这样一来，长时间得不到患者资源的北大医院就不得不陷入思考、积极考虑改进医院的服务水平、降低服务价格。同时，由于患者资源的增多，市人民医院的盈利也增多，增多的利润部分可以投入到自身的医疗资源的优化配置当中去——购进先进医疗设备，改善医务人员待遇等；而患者也可以享受到不断进步的医疗服务。由此，医疗市场以一种促进普遍医疗福利的方式组织医疗服务活动方面非常成功。

规律之七：政府有时可以改善市场结果。

经济市场中，如果说市场这只“看不见的手”发挥作用，那么我们为什么还需要政府呢？一种回答是，“看不见的手”需要政府来保护它。只有产权得到保证，市场才能运行。

医疗市场中呢？同样如此。除非假设患者在接受医疗服务后会买单，否则医院就不会提供服务，做到这一点，我们都要依靠政府提供的警察和法庭来保护医院合法获取自己生产出来的东西——医疗服务产生的利润的权利。

但是，对于为什么我们需要政府，还有另外一种回答，那就是：尽管市场是组织活动的一种好方法，但这个规律也有一些重要的例外。政府干预市场的原因有两类：促进效率和促进公平。这就是说，大多数政策的目标不是把医疗蛋糕做大，就是改变蛋糕的分割。尽管“看不见的手”的手通常会使市场有效的配置资源，但情况并不总是这样，外部性和市场势力的存在会导致市场失灵：

外部性。在经济市场中，是指一个人的行为对旁观者福利的影响，典型例子是污染；在医疗市场中，我所想到的典型例子是2003年爆发的非典，这种传染性的疾病不仅对患者本人产生伤害，对于周围的人来讲，同样具有威胁。如此大规模的疫情爆发，但靠医疗市场的力量恐怕难以解决，这个时候，我们不得不依靠政府，调动整个社会的力量来解决问题。如报导的那样：“经过‘非典’的考验，我国已经建立了对疫情的快速防控体系，一旦出现疫情，便可迅速建立80公里半径的隔离区，为医务人员赢得时间研究病毒”[6]。试问，市场有如此大的能力吗？

至于市场势力。假设在深圳市，如果准入市场的医院就3家，那么，这3家医院很容易形成同盟，形成价格垄断，没有了竞争，市场也就失去了活力；反之，准入市场的医院达到数百家，那么卡特尔的形成就不那么容易了。

“看不见的手”并不总是能够确保公平的分配医疗资源。大都市分布的医院总会比小城市多，这并不奇怪，谁会在一个穷乡僻壤开办医院呢？除非带有慈善或其他目的，单纯从市场的角度来讲，这样的情况不会发生。但是，这并不意味着那里的人们生病不需要就诊。然而，“看不见的手”就是这样，它无法面面俱到，让每个人都能享受到充足的医疗服务。许多公共政策，例如医疗保险制度就是为了实现更平等的医疗资源分配。

规律之八：一国的生活水平取决于它生产物品与劳务的能力。

经济市场中，这时想而易见的。让我们来看一组数据：在2000年，美国人均收入约为3.41万美元，同一年，墨西哥的人均收入为8790美元，而尼日利亚的人均800美元，这种差别反映在生活质量的各项指标上，高收入国家的公民比低收入国家的公民拥有更多电视机、汽车、营养等。而这一切的差别归根到底于各国生产率的差异。

医疗市场呢？同样如此。世界各国的医疗水平的差别是惊人的，就医疗照顾占GDP比重来讲：德国8.3％、美国7.6％，日本5.6％，中国2.1％[7]，这种平均投入的巨大差别反映在人均寿命上：德国79岁、美国78岁、日本82岁、中国72岁[8]。透过这组数据，我们可以看到一国的人均寿命取决于医疗投入的多少。医疗投入从何而来？还不是来自于国家税收？而没有物品与劳务的创造，税收有从何而来？所以说，一国的医疗水平贵庚到底也还是取决于它生产物品与劳务的能力。

规律之九：当政府发行了过多货币时，物价上升。

经济市场中，当政府发行了过多货币时，物价上升，这种现象我们称之为通货膨胀。

医疗市场中呢？同样如此。当通货膨胀发生时，药品、医疗服务的价格同样会上涨。只要作为市场，它就要受这条规律的影响，概不例外。

规律之十：社会面临通货膨胀与失业之间的短期权衡取舍。

经济市场中，但政府增加经济中的货币时，一个结果是通货膨胀，另一个结果是在短期内降低失业水平，听起来似乎有点不可思议，但现在大多数经济学家都接受了这样的一个观点。

医疗市场呢？同样如此。医疗服务作为一个行业，同样存在从业人员，那么在通货膨胀发生时，自然不可避免得也会受到影响。因而，经济市场的规律在医疗市场同样能够发挥作用。

四、医疗改革市场化的合理性分析

通过前面的论述，我们可以看到，医疗市场与经济市场都是客观存在地，两者之间有共性也有区别，经济市场的多数运行规律并不为医疗市场所排斥。既然如此，医疗改革走市场化的道路至少在理论上是行得通的。

在市场中，每一个人，既没有打算促进公共利益，也不知道自己在什么程度上促进那种利益，他所盘算的也只是他自己的利益，在这种场合下，像在其他许多场合一样，他受着一只看不见的手的指导，去尽力达到一个并非他本意说要达到的目的，也并不因为不是出于本意，就对社会有害。他追求自己的利益，往往使他能比在出于本意的情况下更有效的促进社会的利益。[8]

因此，对于时下颇多人诟病的医疗市场，我们确实没有理由抱怨它的惟利是图，因为市场的本性就是如此。但是，这不一定是坏事，诚如亚当·斯密所说的那样：在医疗市场中，每一个医疗单位的逐利行为往往也会能使他比在其出于本意的情况下更有效的促进整个社会的医疗福利。市场经济早就无可争议的证明了这一点，不然，我们搞了那么多年的计划经济何以被其所取代？一个真理摆在面前：历史的车轮总是向前的。医疗改革市场化具有合理性。

五、当今医疗市场现状分析

既然，医疗改革市场化具有合理性，那么，为什么医疗改革市场化走到今天，却遭到了众多人的非议，而且似乎走进了死胡同呢？应该说，目前之所以出现贫者有病难医的“改革陷阱”，与其将板子打在“市场化”上，勿宁说是医疗服务的市场化不足与公共性不足的双重不足所导致。

一方面，医疗服务的公共性不足。早在1997年1月《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》中就已指出：“卫生事业是政府实行一定福利性政策的社会公益事业。”这个定位秉承了计划经济时期卫生工作的指导思想，得到了普遍认同，它明确了政府在医疗事业中应当发挥积极作用。然而，现有的数据统计表明：政府卫生投入的绝对数逐年增加，但占卫生总费用的比重在不断下降：从1978                        年32.2％下降到2002年的15.2％，24年下降了17个百分点。不难看出，在整个的改革过程中，政府似乎在淡化自己的角色，甘心把舞台让给市场来发挥。如此这般，对于一个带有公益性质的医疗服务事业来讲，可不是什么福音。我们前面讲到，一切市场的共性就是逐利性，它可不会大发慈悲的去普济众生。这是市场的优势，因为它提高了效率，这也是市场的劣势，因为它牺牲了公平，但是，谁又能求全责备呢？所以这个时候，政府的补缺尤为重要。一味的让位于市场调节，而政府缺位，只能造成医疗市场的“两极分化”。

另一方面，医疗服务的市场化不足。在医疗服务国家投入不足的情况下，社会投资医疗事业却被严格限制。卫生部门的政策是限制民办医院注册。如此一来，公立医院的垄断地位不但没有受到丝毫的动摇，而且吸纳了大量医疗资源，好的医生、设备都集中在公立医院、特别是城市的大医院中，而基层的公立医院、私营医院则明显投入不足。大医院、好医院、专家门诊紧俏，而那些小医院则濒临破产。

六、结语

    二十年的医疗改革，二十年的是是非非。虽然国务院发展研究中心和世界卫生组织的一份合作研究报告表明，中国的医疗卫生体制改革，“从总体上讲是不成功的。”但我们不能把它完全归咎于市场化的缘故。我们的政府，也应当反思。       

    市场的力量是强大的，但市场也不是万能的。有鉴于此，在医疗的改革过程中，市场和政府应该保持良性的互动互补：公立医院主要依靠国家补贴，提供基本医疗保障，力求服务更多的人群；市场化医院以赢利为目标，提供更优质的医疗服务。　　

参考注释：

[1]《经济学原理》（第3版）曼昆机械工业出版社

[2] 肝肠循环——许多药物经肝脏后进入胆汁，某些脂溶性药物（如四环素）可在肠腔内又被重吸收，或葡糖苷酸结合物被肠道微生物的β-葡糖苷酸酶所水解并释放出原形药物，然后被重吸收。

先导剂量——是制多剂量给药时，第一次给予较大的剂量，以迅速产生有效的血药浓度或组织药物浓度的药量。

[3] 2004年4月2日，小丽在四川省内江市球溪镇中心医院做了一次阑尾炎手术，可是手术后医生却告诉小丽和她和家人，她左侧的卵巢被切除了。原载于中央电视台2004年6月6日期 [今日说法] 阑尾手术之后

[4]《马克思和恩格斯全集》

[5] 活人因无钱治病被送往殡仪馆——在浙江打工的四川民工尤国英，因病住进了当地的一家医院，高昂的医药费不仅花尽了家中所有积蓄，而且负债累累到了无人敢借钱给他们的地步，医院用120急救车将昏迷的尤国英送回“家”，房主不让垂危的她进门，得到家属同意后，医院的车把人送到殡仪馆准备火化，幸被及时制止并得到好心人救助。

[6] 南方都市报 2006年11月12日 A14版 城事

[7] 世界银行：《世界发展报告》，中国财政经济出版社

[8]《国民财富的性质和原因的研究》 亚当·斯密